Sananim - Drogová poradna 

PŮSOBENÍ NA ČINNOST MOZKU
Opioidy ovlivňují (farmakologicky působí) organismus prostřednictvím opioidních receptorů. Opioidy se v lékařství používají jako nejsilnější léky proti bolesti (analgetika - anodyna) nebo jako léky proti kašli - tlumí kašlací reflex (antitusika). Zcela výjimečně se připouští použití tinctura opii jako léku při úpornému průjmu. Opiáty jsou podskupinou opioidů, která má chemickou strukturu blízkou morfinu. Morfin je nejdůležitější účinnou látkou opia a referenční látkou (vztahuje se k ní účinek ostatních opioidů).
Mechanismus účinku je dán vazbou látky na opioidní receptory - RC (Receptor je jakýsi vypínač, který může být zapnut/vypnut/zablokován určitou látkou; tím dochází k modulaci vlastností cílové buňky.) , které se vyskytují v celém centrálním nervovém systému (dále CNS). Organismus sám vyrábí látky - endogenní opioidy (endorfiny, enkefaliny, dynorfin), které se váží na tyto RC a modulují některé funkce organismu, především reakci na bolest.
Morfinové RC existují v několika subtypech:

• mí-receptory - mají analgetické působení, vedou k euforii, sedaci, útlumu dechového centra. Jsou nejdůležitější pro vznik závislosti.
• delta-receptory - jsou lokalizovány periferně a podílí se na analgezii;
• kappa-receptory - podílí se na analgezii na míšní úrovni, vedou k sedaci a dysforii;
• sigma-receptory - podílí se na působení některých psychotomimetik a na dysforii způsobené opioidy.

Podle poměru afinity (síly vazby k receptoru) a vnitřní aktivity (efektivity - síly aktivace receptoru) se opioidy dělí na několik skupin:

• opioidní agonisté - mají silnou afinitu i vnitřní aktivitu, vyvolávají typické účinky opiátů (morfin, kodein);
• opioidní antagonisté - mají silnou afinitu, ale nulovou vnitřní aktivitu - blokují tedy recetor a  zabrání účinku jiného opioidu, proto se užívají jako lék při předávkování (naloxon);
• částeční opioidní agonisté - antagonisté - vážou se na receptory, některé aktivují a  jiné blokují (butorphanol, pentazocin);
• částeční opioidní antagonisté (dualisté) - mají pevnou vazbu na receptor, ale slabou vnitřní aktivitu (buprenorfin).

Účinek se mění podle afinity látky k jednotlivým subtypům. Látky, které mají vysokou afinitu k *-receptorům a současně vysokou aktivitu na těchto receptorech, jsou zatíženy velkým rizikem vzniku závislosti (morfin, heroin). Naopak látky, které *-receptory blokují, mohou vyvolat u závislého prudký odvykací stav (naloxon).

Stimulace receptorů tlumí na vnitřní straně buněčné membrány tvorbu cAMP (cyklický monoamin fosfát), který v tomto případě funguje jako tzv. druhý posel (látka, která přenáší informaci od receptoru do nitra buňky).
Po dlouhodobé aplikaci se tvorba cAMP obnovuje, což souvisí s rozvojem tolerance. Po náhlém přerušení přívodu dojde k prudkému vzestupu nitrobuněčné koncentrace cAMP a k rozvoji odvykacího stavu (abstinenční syndrom). Opiáty také ovlivňují produkci endogenních opioidů (ty normálně potlačují bolest v organismu). Zpočátku jejich výdej stimulují, ale při dlouhodobém užívání výdej endorfinů a enkefalinů tlumí a stimulují navíc jejich rozklad.

SOMATICKÉ ÚČINKY
Somatické účinky (plně platí pouze pro opiodní agonisty, u částečných antagonistů je efekt modifikován především co do kvantity, u agonistů - antagonistů i co do kvality):
Tlumí CNS. Opioidy potlačují percepční a lokalizační (vnímání a schopnost určení místa) bolesti i psychickou a emocionální složku bolesti, působí sedaci až ospalost a euforii. Způsobují depresi dýchacího centra, pokles citlivosti na dráždivý účinek acidosy a CO2. Může dojít i k zástavě dechu, pak je nezbytné okamžitě zahájit řízené dýchání. Opioidy tlumí centrum pro kašel, dráždí zónu pro zvracení (může dojít ke vdechnutí žaludečního obsahu a aspirační pneumonii - velmi nebezpečný zápal plic).
Opioidy vyvolávají miózu (stažení zornice do typické velikosti špendlíkové hlavičky), centrálně také hypotermii - pokles tělesné teploty.

Krevní oběh - zvětšení průsvitu cévního řečiště (vazodilatace), zpomalení srdeční akce (brydykardie), a tím pokles krevního tlaku (hypotenze). V toxických dávkách při hypoxii (nedostatek kyslíku a pokles parciálního tlaku v krvi) může dojít k obrně vegetativních center v mozku, která řídí srdeční akci, a k zástavě krevní cirkulace.

Dýchání - opioidy svým centrálním účinkem zpomalují dechovou frekvenci a  snižují dechový objem. Změlčení dechu může být takové, že intoxikovaný bývá cyanotický (modrofialové zabarvení kůže způsobené nedostatečným okysličením červených krvinek). Snížená ventilace plic a pokles motility (pohyblivost) hladkého svalstva řasinkového epitelu (výstelka) bývá příčinou častých pneumonií (zápal plic). Specifickým efektem je bronchokonstrikce (stažení dýchacích cest, u astmatiků může dojít k astmatickému záchvatu a k dušení).

Trávicí trakt - opioidy vyvolávají těžkou zácpu (útlum motility a vzestup napětí hladkého svalstva). Vzestup napětí Oddiho svěrače (svěrač při ústí žlučovodu do dvanácterníku) může vyvolat biliární koliku (žlučová kolika, zaklínění žlučového kamene ve žlučovodu - velmi bolestivé onemocnění).

Urogenitální systém - snížená produkce a retence (zadržení) moči pro vzestup napětí močového měchýře. Dochází také k vzestupu napětí dělohy a k poklesu motility řasinkového epitelu ve vejcovodech, a tím ke sterilitě.
Kůže - svědění, typické je poškrabování se po celém těle, a to i v bezvědomí.

INTOXIKACE
Při intoxikaci je v popředí sedace a příjemná euforie, která více než jiné účinky podléhá toleranci (tolerance znamená, že při opakovaném užití látky organismus "přivyká" na vysoké dávky a pro dosažení účinku, nebo normálního fungování, potřebuje vyšší dávku drogy). Opioidy ale mohou také vyvolat dysforii (rozladu), hlavně u žen. Obyčejně bývá spojena s nevolností, zvracením a neschopností koncentrace.

Prvními příznaky akutní intoxikace jsou nevolnost, hučení v uších, pocit tepla v obličeji, svědění (slangově "mravenci"). Otrávený se poškrabuje po celém těle i v komatu, dýchání je povrchní, mióza, která v terminálním stadiu (stadium intoxikace, které bezprostředně předchází úmrtí; příčinou je mělké dýchání a nedostatečné okysličení krve) přechází v mydriázu (rozšíření zornice, v tomto případě je známkou těžké hypoxie CNS) a hyperreflexie (zvýšení všech somatických reflexů). Při chronickém užívání je nejvíce postižena oblast charakterových vlastností, intelekt bývá nepostižen. Dochází k etické degradaci individua. Závislý je líný, bez vůle, ztrácí libido a potenci, může být depresivní, pravidlem bývají děsivé pseudohalucinace při usínání. Častá bývá nespavost, únava a podrážděnost střídající se s apatií. Nezdravá životospráva vede k celkovému vyčerpání organismu a ke kachexii (chorobné celkové sešlosti z podvýživy). Často dochází k infekcím, které souvisejí s oslabením imunitního systému a nesterilní injekční aplikací drogy. Koloběh opatřování si drogy a výše uvedené poruchy mohou vést k sebevraždě.

DLOUHODOBÉ UŽÍVÁNÍ
Obecným jevem dlouhodobého opakovaného užívání je rozvoj fyzické závislosti, jejímiž příznaky jsou vzestup tolerance a tím i potřeba stále vyšších dávek. Mechanismus vzniku fyzické závislosti leží v kombinaci mechanismů na buněčné (zmnožení RC) a nitrobuněčné úrovni (obnova inhibované tvorby cAMP), na úrovni cílových orgánů a poklesu produkce endogenních opiátů. Pravidelní dlouhodobí uživatelé se dostávají na dávky, které jsou mnohonásobkem smrtelné dávky pro prvouživatele.
Důležitý z tohoto hlediska je fakt, že při abstinenci od opiátů rychle klesá tolerance a dávka, která před odvyknutím byla běžná, se stává smrtelnou!

ODVYKÁNÍ
Hlavními příznaky odvykacího stavu jsou zrcadlové k účinku opiátů. V lehčích případech se projevuje především příznaky stran trávícího traktu, jako jsou: bolest břicha, průjmy, dále neklid a nespavost. V těžších případech je reakce bouřlivá - pocení, zvýšení teploty, slzení, mydriáza, pokles krevního tlaku, úporná nespavost, poruchy řeči, třesy, nechutenství a dehydratace. Může dojít i ke kolapsu a úmrtí.

AKUTNÍ INTOXIKACE, PRVNÍ POMOC
První pomoc při akutní intoxikaci (předávkování) je udržet postiženého při vědomí. Pokud to není možné, je třeba zajistit dýchání (udržet volné dýchací cesty, zabránit aspiraci a v případě, že postižený nedýchá, dýchání z úst do úst). Specifickým antidotem (protijedem) je naloxon, aplikace však může vyvolat prudký odvykací stav s rizikem úmrtí. Při léčbě závislosti na opiátech se někdy využívají antidota, která mají za úkol blokovat opioidní RC a zabránit tak intoxikaci. Je důležité uvědomit si, že i při léčbě těmito látkami může při dostatečně vysoké dávce dojít k intoxikaci. Efektem pak ale bývá masivní předávkování a úmrtí.

LÉČBA
Při dlouhodobém užívání se jako léčebná metoda uplatňuje substituční léčba metadonem nebo buprenorphinem, která vede ke stabilizaci dlouhodobých uživatelů.
Léčba odvykacího stavu může být při vysokých dávkách komplikovaná a je vhodné ji svěřit specializovanému pracovišti. Léčebným modelem často používaným i u nás je převedení závislého na jiný opiát (ethylmorfin, metadon, buprenorfin), který se postupně vysazuje snižováním dávek. Nástup odvykacího stavu záleží na užívané droze (poločas eliminace - doba, za kterou se vyloučí polovina množství látky přítomné v organismu), výši dávky a stavu organismu. U většiny nelegálně užívaných opiátů (např. heroinu) se první příznaky objeví během prvního dne (eliminační poločas je řádově v hodinách) a vrcholí 3. - 4. den. Po týdnu bývá z větší části odeznělý. Poruchy spánku přetrvávají ještě asi měsíc po ukončení užívání. Po celou dobu odvykání (resp. po vysazení opiátů) je nejvhodnější ponechat pacienta zcela bez medikace, případně se pokusit ovlivnit např. poruchy spánku režimovým opatřením a bylinnými preparáty (tím není myšlen odvar z makovic, ale např. meduňkový čaj). Pochopitelně pokud dojde k rozvoji např. depresivního stavu (literatura i naše poznatky se shodují, že deprese může být důvodem užívání opiátů a po zahájení abstinence často dochází k rozvoji onemocnění), či poruchy spánku jsou velmi vážné, je nezbytné přistoupit k medikaci bez otálení.

LITERATURA
*Hrdina: Farmakologický slovník;
*Wenke M.: "Farmakologie"
*Riedl, Vondráček: "Toxikologie"
*Nešpor, Czémy: "Drogová závislost"
TOP